Moje dziecko musi być na diecie bezmlecznej

Żywienie w ciąży i niemowląt

Jedną z najczęściej obserwowanych reakcji alergicznych u niemowląt i małych dzieci jest alergia na białko mleka krowiego. Alergia na pokarm jest nieprawidłową, uwarunkowaną immunologicznie reakcją na składnik zawarty w pożywieniu. Wnikające do organizmu substancje z zewnątrz(antygeny) mobilizują układ odpornościowy do produkcji przeciwciał, które łączą się z antygenami tworząc kompleks antygen-przeciwciało, co przyczynia się do neutralizowania substancji obcej. Jeśli jednak organizm wytwarza nadmierną ilość przeciwciał (nieadekwatnie do konieczności) dochodzi do reakcji zapalnych objawiających się alergią. Alergia pokarmowa jest to więc stan niepożądanej nietoksycznej reakcji organizmu na pokarm.

W reakcji alergicznej największą rolę odgrywają immunoglobuliny IgE (przeciwciała czyli rodzaj białek wytwarzanych przez komórki układu odpornościowego). Alergie w niewielkim stopniu mogą także wywołać immunoglobuliny IgM i IgG. Miejscem reakcji na alergen pokarmowy może być każdy narząd. Stąd różnorodność objawów. Najczęściej obserwujemy reakcje ze strony skóry (które prowadzą do Atopowego Zapalenia Skóry), przewodu pokarmowego (w postaci wymiotów i biegunek) oraz układu oddechowego (przewlekły nieżyt nosa, oskrzeli).

Epidemiologia alergii

17 milionów europejczyków cierpi na alergię pokarmową. Z danych pochodzących z systemowych badań obejmujących wszystkie kontynenty The International Study of Astma and Allergy In Childhood (ISAAC) oraz The European Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II) wynika, że obecnie obserwujemy gwałtowny wzrost zachorowań na choroby alergiczne[1,2]. W odpowiedzi na te niepokojące dane zorganizowano zakrojone na szeroką skalę badania epidemiologiczne, wykorzystujące oba systemy: ISAAC i ECRHS [3]. Analizą objęto 22 703 osób z czego 24,2% stanowiłydzieci w wieku 6–7 lat, 25,4% dzieci w wieku 13–14 lat oraz 50,4% dorośli w wieku 20–44 lat. W części ambulatoryjnej zbadano 4783 pacjentów, co stanowiło 25,7% osób uczestniczących w badaniu ankietowym. W badaniach ankietowych 40% respondentów deklarowało występowanie cech relacji alergicznych, z czego zmiany skórne 40–45% Polaków. Ponad 40% badanych ma dodatnie testy na powszechnie występujące alergeny, u prawie 50% rozpoznano jedną lub więcej cech alergii [4].

Alergia pokarmowa jest schorzeniem dotyczącym najczęściej niemowląt i małych dzieci do 3 roku życia. W badaniu Skripaka i współpracownków (2007) wykazano, że alergia na białko mleka krowiego może trwać dłużej a nawet utrzymywać się na całe życie [5]. A jeszcze 20 lat temu choroba ustępowała najpóźniej do 3 roku życia u 90% dzieci. W ostatnich latach występowanie tego schorzenia u dzieci w wieku 0-5 lat wzrosła dwukrotnie. Częstość występowania alergii u małych dzieci jest spowodowana niedojrzałością bariery jelitowej i zwiększoną przepuszczalnością błony śluzowej jelit dla białek. Na działanie antygenów z wywołaniem nieadekwatnej odpowiedzi układu odpornościowego narażone są zwłaszcza dzieci urodzone przedwcześnie, ponieważ są one mniej dojrzałe immunologicznie oraz dzieci obciążone genetycznie atopią (alergią dziedziczną) ze strony rodziny. Dzieci z zaburzoną odpowiedzią na antygen mają predyspozycje do reagowania przeciwciałem IgE na określony alergen. U tych pacjentów konieczna jest prewencja oraz profilaktyka mająca na celu unikane silnych alergenów.

Postępowanie dietetyczne

Jedyną skuteczną formą leczenia alergii jest dieta eliminujące ściśle określony alergen. Postępowanie dietetyczne w alergii na białko mleka krowiego jest określone w obowiązujących wytycznych zarówno międzynarodowych, jak również opublikowanego 2011 roku stanowiska grupy polskich ekspertów [6].

Mleko krowie ma ok. 40 białek, które są potencjalnymi alergenami. Wiedza o nadwrażliwości na poszczególne białka umożliwia dobór mieszanki eliminacyjnej, ocenę ryzyka przewlekania się objawów uczulenia oraz prawdopodobieństwo rozwoju immunotolerancji i reakcji dziecka na mleko poddane obróbce termicznej.

Do głównym alergenów znajdujących się w mleku należą:

  • kazeina, która stanowi 80% wszystkich białek mleka. Jest ona oporna zarówno na wysokie temperatury, jak i działanie enzymów trawiennych
  • białka serwatkowe, które stanowią 20% białek mleka. Są to białka niestabilne przy temperaturze powyżej 120 st. C. W śród białek serwatkowych wyróżniamy: beta-laktoglobulinę, alfa-laktoalbuminę, albuminę wołową
Postępowanie u dzieci z podejrzeniem alergii na białko mleka

Postępowanie jest zależne od tego, czy niemowlę jest karmione mlekiem matki, czy mieszankami mlecznymi. Zawsze dieta diagnostyczna powinna być kontrolowana. W tym celu należy prowadzić dzienniczek żywieniowy.

Niemowlę karmione mlekiem matki

Matce zaleca się stosowanie ścisłej diety eliminacyjnej przez okres 2-6 tygodni. Jeśli pomimo restrykcyjnej diety objawy się niemowlęcia się utrzymują można stwierdzić, że nie mamy odczynienia z alergią na białko mleka krowiego. W takim przypadku należy stopniowo ponownie wprowadzić mleko do diety matki a eliminować kolejne potencjalne alergeny. Nie zaleca się stosowania restrykcyjnej diety eliminującej jednocześnie wiele potencjalnych alergenów. Wynika to z tego, że nie możemy wówczas stwierdzić, który alergen rzeczywiście daje niepożądane reakcje oraz narażamy się na niedobór licznych składników odżywczych [7].

Niemowlę karmione mieszankami mlecznymi

Należy diagnostycznie wprowadzić do diety dziecka mieszankę mleczną o wysokim stopniu hydrolizy (proces rozkładu, który zachodzi podczas ogrzewania białek). Mieszankę należy stosować przez okres 2-6 tygodni, w zależności od stopnia nasilenia objawów [7]. Po uzyskaniu poprawy klinicznej ponownie wprowadzamy do diety mieszankę mleczną (pod ścisłym nadzorem lekarskim). Ilość mieszanki mlecznej, od której rozpoczynamy prowokację ustalana jest indywidualnie z uwzględnieniem wieku dziecku oraz stopnia nasilenia objawów w momencie włączenia diety diagnostycznej. Czas obserwacji dziecka po prowokacji powinien wynosić co najmniej 72 godzin, celem wyeliminowania reakcji opóźnionej [8].

Jeśli pomimo przestrzegania restrykcyjnej diety eliminacyjnej objawy się utrzymują, należy szukać innych przyczyn ich wystąpienia.

Postępowanie u dzieci z potwierdzoną alergią na białko mleka krowiego

Po zdiagnozowaniu relacji alergicznej na białko mleka krowiego należy wprowadzić ścisłą dietę eliminującą ten produkt.

Wyjątek stanowią sytuacje, w których w trakcie testu prowokacji nie uzyskano nieprawidłowych reakcji przy niedużej ilości mleka lub po jego obróbce termicznej. W takim przypadku należy nadal podawać nieduże ilości tego produktów. Istnieje duża szansa, że stymulowanie układu immunologicznego minimalną ilością alergenu wpłynie na przyśpieszenie rozwoju tolerancji [9].

Niemowlęta karmione mlekiem matki

W mleku matki nie występuje białko o nazwie beta-laktoglobulina. Jednak po kilku godzinach od spożycia mleka krowiego, można wykryć to białko w mleku 50-90% kobiet. Po wypiciu ok. 500ml mleka przez kobietę karmiącą jego stężenie w mleku matki jest niewielkie i zbliżone do takiego poziomu, jak w mieszankach o wysokim stopniu hydrolizy kazeiny. Biorąc pod uwagę powyższe nie ma ono wpływu na nasilenie objawów u większości niemowląt [10]. Dlatego nie ma konieczności zaprzestawania karmienia piersią i wprowadzania diety eliminacyjnej z wyjątkiem niemowląt, u których po spożyciu mleka matki obserwujemy nasilenie objawów alergicznych. W takim przypadku należy stosować dietę eliminacyjną do 4 miesiąca życia dziecka.

W ciężkiej reakcji alergicznej należy zwrócić szczególną uwagę również na białko ukryte w produktach. Ponieważ w takich przypadkach dziecko może reagować nawet na mikrogramy alergenu. Dokładne omówienie diety bezmlecznej znajdziesz w artykule Jestem na diecie bezmlecznej!

Kobieta karmiąca w czasie stosowania diety bezmlecznej, nawet diagnostycznej, powinna zawsze przyjmować suplementację wapnia w dawce 1000 mg [1-3], 500 mg kwasów DHA oraz 800j witaminy D [11].

W przypadku gdy matka przestrzega diety eliminacyjnej a u dziecka nadal występują niepożądanie reakcje, należy zaprzestać karmienia mlekiem matki na okres 7-14 dni. W tym okresie należy wprowadzić mieszanką elementarną [12].

W przypadku utrzymywania się objawów uczulenia, pomimo restrykcyjnej diety bezmlecznej, zanim podejmiemy decyzje o wyeliminowaniu kolejnego potencjalnego alergenu z diety, należy pamiętać, że do ekspozycji na alergen pokarmowy dochodzi nie tylko drogą pokarmową, ale również poprzez powietrze lub bezpośredni kontakt. Wykazano, że w gospodarstwie domowym stężenie beta-laktoglobuliny w kurzu domowym jest takie samo, a czasami nawet wyższe niż w mleku kobiecym [13].

Niemowlę karmione mieszankami mlecznymi

W przypadku alergii na białko mleka krowiego mamy do dyspozycji różne mieszanki. Zarówno hydrolizaty białek mleka, jak i elementarne czy sojowe.

Mieszanki mleczne o wysokich stopniu hydrolizy białek

Otrzymuje się je w procesie hydrolizy białek, czyli w procesie, który rozbija białka mleka na mniejsze resztkowe łańcuchy peptydowe, co zmniejsza możliwość reakcji alergicznej.

Mieszanki te zawierają oligopeptydy, które toleruje ok. 90% dzieci uczulonych na mleko.

Wśród mieszanek mlecznych o wysokim stopniu hydrolizy białek możemy wyróżnić:

  • mieszanki z hydrolizą białek kazeinowych, bezlaktozowe np. Nutramigen 1,2
  • mieszanki z hydrolizą białek serwatkowych np. BebilonPepti 1 DHA, 2 DHA, BebilonPepti MCT

Mieszanki elementarne

Zawierają wolne aminokwasy nie pochodzące z syntezy białek mleka krowiego. Są to mieszanki przeznaczone dla niemowląt z ciężką reakcją alergiczną na mleko, przy alergii na wiele produktów, czy z zaburzeniami wzrastania [14]. Do tego rodzaju mieszanek zaliczamy np. Neocate LCP.

Mieszanki sojowe

Mogą być stosowane w przypadku IgE zależnej alergii (czyli reakcji w której biorą udział immunoglobuliny IgE) na białko mleka krowiego i złej tolerancji smakowej mieszanek z wysokim stopniem hydrolizy. Są przeznaczone dla niemowląt powyżej 6 miesiąca życia.

Rozpatrując wprowadzenie mieszanki sojowej do diety dziecka należy zwrócić uwagę iż ok. 10% dzieci z alergią na białko mleka krowiego ma uczulenie również na soje [12].

Hydrolizaty białek mleka krowiego o niskim stopniu hydrolizy

Są zalecane w profilaktyce alergii pokarmowej u dzieci wysokiego ryzyka rozwoju alergii, gdy niemożliwe jest karmienie piersią [15]. Nie mogą być one stosowane jako mieszanki lecznicze lub diagnostyczne.

Mleka innych ssaków (kozie, owcze, kobyle, ośle, wielbłądzie)

Są całkowicie nieprzydatne dla niemowląt, gdyż mają inną osmolarność niż mieszanki z mleka krowiego, inny skład białek, tłuszczów, witamin i minerałów. Podawanie ich może prowadzić do niedoboru: kwasu foliowego, witaminy B6, B12, C oraz D3. Próby podania mleka wymienionych ssaków można podjąć po 2. roku życia, gdy objawy alergii na białko mleka krowiego nadal się utrzymują. Przed ich podaniem należy przeprowadzić próbę prowokacji ze względu na ryzyko reakcji krzyżowej z mlekiem krowim [7].

Mieszanki pochodzenia roślinnego (mleko ryżowe, kokosowe, konopne)

Szczególną uwagę należy zwrócić na mleko ryżowe i napoje ryżowe, które zawierają graniczne wartości arsenu. Ma on wpływ na uszkodzenie DNA i wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia nowotworów. Dlatego wg UK Standard Agency mleka ryżowego nie należy podawać dzieciom przed ukończeniem 5 roku życia [16].

Problemy związane z koniecznością stosowania diety bezmlecznej

Jeśli dziecko pije zalecaną dla wieku ilość mieszanek leczniczych to zapewniają one właściwy poziom białka (do 12. miesiąca życia) oraz wapnia. Poziom wapnia w hydrolizatach kazeiny jest wyższy niż w mieszankach laktozowych. Oznacza to, że rutynowo nie należy zalecać suplementacji wapniem dzieciom karmionych tymi mieszankami [17].

Mieszanki te nie zapewniają jednak zalecanej ilości witaminy D oraz kwasów DHA. Zgodnie z zaleceniami pediatrycznym z 2013 roku [46] dzieci w pierwszym roku życia powinny otrzymywać całorocznie witaminę D: do 6. miesiąca życia 400 IU, do 12. miesiąca życia 600 IU. Dzieciom do 2. roku życia należy podawać kwasy DHA w dawce minimum 100 mg [18].

Często obserwowanym problemem jest akceptacja smakowa wprowadzonych preparatów stosowanych w leczeniu alergii. Niemowlęta, u których mieszanki zostały wprowadzone do diety w pierwszych miesiącach życia, na ogół nie mają problemu z ich akceptacją. Natomiast u niektórych starszych niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym można zauważyć stopniowe pogorszenie akceptacji smaku tych preparatów. Próba wprowadzenia mieszanki mleko zastępczej po raz pierwszy u starszych dzieci często bywa nieudana.

Wprowadzanie produktów uzupełniających do diety niemowląt z alergią na białko mleka krowiego

U dzieci z alergią na białko mleka krowiego zaleca się wprowadzenie produktów uzupełniających po 6 miesiącu życia. Kontakt z alergenami między 6-8 miesiące życia jest uzasadniony teorią nabywania odporności czyli rozwoju integralności błon przewodu pokarmowego i dojrzewaniem układu odpornościowego. A zasady ich wprowadzania są zbliżone do zaleceń dla dzieci bez atopii. Opóźnienie wprowadzania potencjalnych alergenów takich jak: jaja, pszenica, ryby czy soja do diety dzieci nie chroni przed pojawieniem się alergii. Należy pamiętać, że podczas wprowadzania produktów stałych podstawą diety powinien pozostać preparat mlekozastępczy dotychczas stosowany (o znacznym stopniu hydrolizy białek lub elementarny). Gdy w okresie między 16-26 tygodniem życia nie uda się wprowadzić produktów stałych, to kolejną próbę podejmujemy dopiero po 40 tygodniu życia [19].

Laktoza w alergii na białko mleka krowiego

U dzieci uczulonych na białko mleka krowiego, bez klinicznych objawów nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego, wyeliminowanie laktozy z diety rzadko jest konieczne. Prawie nigdy nie dochodzi bowiem do całkowitego zahamowania wytwarzania laktazy (czyli enzymu koniecznego to trawienia laktozy) [20]. Laktoza działa korzystnie nie tylko na florę bakteryjną jelit, ale również wspomaga wchłanianie wapnia. Wchłanianie wapnia przyjmowanego z posiłkiem wynosi zaledwie 30%. Mieszanki bezlaktozowe zmniejszają wchłanianie wapnia o ok. 25% [18].

Czasowe wyeliminowanie laktozy jest uzasadnione natomiast u niemowląt z enteropatią (zapaleniem błony śluzowej jelit), w której przebiegu dochodzi do zaburzeń aktywności laktazy. Podawanie w takim przypadku mieszanki nawet z niewielką ilością laktozy może nasilać objawy z przewodu pokarmowego [19].

Zapraszamy do zapoznania się z artykułem Jestem na diecie bezmlecznej, gdzie znajdziesz dokładne zasady diety, produkty z utajonymi źródłami białka mleka krowiego, produkty które mogą zastąpić mleko krowie w diecie powyżej 1 roku życia oraz sposoby na dostarczenie w diecie bezmlecznej wapnia.

 

autor: Paulina Gryz-Ryczywolska

Piśmiennictwo
  1. The international Study of Asthma and Allergiee in Childhood (ISAAC) Steering Committee: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic and atopic eczema: ISAAC Lancet, 351 (1998); 1225-1232.
  2. J. Małolepszy i wsp. Występowanie chorób alergicznych w Polsce; Alergia Astma Immunologia, 5 (2), 2000, 163-169.
  3. M.I. Asher iwsp. Woldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys Lancet, 368 (2006); 9537.
  4. Bolesław Samoliński i wsp. Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP); Alergia Polska-PolishJournal Of Allergology, Vol. 1, March 2014, 10-18.
  5. Skipak JM iwsp. Allegryclinimmunol, 2007: 120: 1177.
  6. Kaczmarski M i wsp. Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej. Postępy Dermatologii i Alergologii 2011; (suppl 2): s75-s115.
  7. Vandenplas Y iwsp. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
  8. Luyt Diwsp. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2014; 44: 642-72.
  9. Nowak-Wegrzyn A, i wsp. Tolerance to extensively heated milk in children with cow`s milk allergy. JACI 2008; 122: 342-7.
  10. Host A, Husby S, Hansen LG, Osterballe O. Bovine beta-lactoglobulin in human milk from atopic and nonatopic mothers. Relationship to maternal intake of homogenized and unhomogenized milk. Clin Exp Allergy 1990; 20: 383-7
  11. Cheng S, Lyytikainen A, Kröger H iwsp. Effects of calcium, dairy product, and vitamin D supplementation on bone mass accrual and body composition in 10-12-y-old girls: a 2-y randomizedtrial. Am J ClinNutr 2005; 82: 1115-26.
  12. Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H i wsp. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow`s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol2010: 21(Suppl. 21): 1-125.
  13. Makinen-Kiljunen S, Mussalo-Rauhamaa H. Casein, an important house dust allergen. Allergy 2002; 57: 1084-5.
  14. Koletzko S, Niggemann B, Arato A i wsp. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J PediatrGastroenterolNutr 2012; 55: 221-9.
  15. Vita D, Passalacqua G, Di Pasquale G iwsp. Ass’s milk in children with atopic dermatitis and cow’s milk allergy: Crossover comparison with goat’s milk. Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 594-8.
  16. Vandenplas Y, De Greef E, Hauser B iwsp. Safety and tolerance of a new extensively hydrolyzed rice protein based formula in the management of infants with cow’s milk protein allergy. EurJ Pediatr 2014; 173: 1209-16.
  17. Abrams SA, Griffin IJ, Davila PM. Calcium and zinc absorption from lactose-containing and lactose free infant formulas. Am J ClinNutr 2002; 76: 442-6.
  18. Straub DA. Calcium supplementation in clinical practice: a review of forms, doses, and indications. NutrClinPract 2007; 22: 286-96.
  19. Fiocchi A, Annunziato F, AssaAiwsp. The management of paediatric allergy: not everybody's cup of tea – 10-11th February 2012. CurrOpin Allergy ClinImmunol 2013; 13: S1-S50.
Facebook Pinterest Instagram e-mail
Powrót