Zalecenia żywieniowe dla dzieci z przewlekłą chorobą nerek

Żywienie w chorobach

U pacjentów chorujących na przewlekłą chorobę nerek (PChN) dieta stanowi nieodłączny element planu leczenia. Żywienie powinno wspomagać leczenie farmakologiczne i nerko zastępcze (dializę), pomagać w utrzymaniu prawidłowego stanu odżywienia oraz opóźnieniu postępu dysfunkcji nerek. Formułując zalecenia żywieniowe należy brać pod uwagę zaburzeniawystępujące w ustroju i dostosować je do wydolności narządu, występujących powikłań i sposobu leczenia.

Podaż energii, tłuszczów i węglowodanów

Dieta powinna dostarczać taką ilość energii, by chronić organizm przed rozpadem białek ustroju (naszych własnych) a jednocześnie ograniczać narastanie toksyn związanych z rozpadem i trawieniem białek.

Energetyczność diety jest uzależniona od stanu odżywienia i procesów toczących się w organizmie.

Według obowiązujących zaleceń, energetyczność diety pacjentów z prawidłowym stanem odżywienia należy wyliczać na podstawie równań uwzględniając wiek, płeć, masę ciała, wzrost oraz aktywność fizyczną [1].

Zapotrzebowanie energetyczne dla dzieci z prawidłową masą ciała
Equations to Estimate Energy Requirements for Children At Healthy Weights

WIEK  Estimated Energy Requirement (EER) = Total Energy Expenditure + Energy Deposition
0-3 miesięcy EER = [89 x mc (kg) – 100] + 175
4-6 miesięcy EER = [89 x mc (kg) – 100] + 56
7-12 miesięcy EER = [89 x mc (kg) – 100] + 22
13-35 miesięcy EER = [89 x mc (kg) – 100] + 20
3-8 lat

Chłopcy: EER = 88,5 – 61,9 x wiek (lat) + PA x [26,7 x mc (kg) + 903 x wysokość (m)] + 20

Dziewczęta: EER = 135,3 – 30,8 x wiek (lat) + PA x [10 x mc (kg) + 934 x wysokość (m)] + 20

9-18 lat  

Chłopcy: EER = 88,5 – 61,9 x wiek (lat) + PA x [26,7 x mc (kg) + 903 x wysokość (m)] + 25

Dziewczęta: EER = 135,3 – 30,8 x wiek (lat) + PA x [10 x mc (kg) + 934 x wysokość (m)] + 25

Składnikami energetycznymi dziennej racji pokarmowej (DRP) powinny być tłuszcze i węglowodany dostarczone z diety.

W zależności od wieku dziecka podaż energii z węglowodanów wacha się między 45-65%. Należy zwrócić uwagę, że węglowodany dostarczane z codziennego żywienia powinny być węglowodanami złożonymi, czyli takimi, które znajdują pochodzą z pieczywa, kasz, makaronów, mąką, warzyw i w mniejszym stopniu owoców. Węglowodany proste (łatwo przyswajalne) powinny być ograniczone do 10% z energii. Niedostateczna podaż węglowodanów, jako głównego źródła kalorii w diecie doprowadzi do wykorzystania białek z pożywienia do celów energetycznych, co wiąże się z narastaniem we krwi produktów przemiany azotowej (białkowej). Prowadzi to do braku możliwości użycia białka do wbudowywania się w mięście i wykorzystywania do produkcji hormonów i enzymów niezbędnych w organizmie.

W ustaleniu podaży tłuszczów w codziennej racji pokarmowej, należy uwzględnić możliwość powikłań sercowo-naczyniowych. Ze względu na profilaktykę tych powikłań podaż energii z tłuszczów wacha się w zależności od wieku między 25-40%. W diecie ograniczeniu podlega podaż nasyconych kwasów tłuszczowych (głównie pochodzenia zwierzęcego np. smalec, boczek, masło) do 7% z energii. W codziennej diecie należy zwrócić szczególną uwagę na produkty dostarczające wielonienasycone kwasy tłuszczowe w które obfitują tłuszcze rybie [1].

Rozkład energii pochodzącej z poszczególnych makroelementów

SKŁADNIK POKARMOWY DZIECI W WIEKU 1-4 LAT DZIECI W WIEKU 4-18 LAT
Węglowodany     45 - 46% 45 – 65%
Tłuszcze     30 – 40% 25 – 35%
Białko     5 – 20% 10 – 30%

Podaż białka

Zalecenia odnoszące się do podaży białka w żywieniu chorych z PChN podlegają ciągłej ewolucji. Negatywny wpływ diety wysokobiałkowej pacjentów był znany od dawna. Podanie dużej ilości białka w diecie zwiększa przepływ osocza przez nerki i filtrację kłębuszkową w nerkach, a więc zasadne wydawałoby się obniżenie spożycia tego składnika w dziennej racji pokarmowej (DRP). Jednak znaczne ograniczenie białka w diecie przyczynia się do rozwoju niedożywienia białkowego, szczególnie w przypadku dzieci i pacjentów poddanych długim leczeniu dializacyjnemu. W zaleceniach dietetycznych podaży białka należy ustalić kompromis między dostarczeniem takiej ilości białka, która zapobiega rozwojowi niedożywienia i zapewni prawidłowy rozwój pacjenta a ograniczeniem wynikającym z zapobiegania narastaniu toksyn mocznicowych i działania chroniącego nerki[2,3,4].

Zawartość białka w diecie wylicza się biorąc pod uwagę masę ciała dziecka i stopień niewydolności. Im dziecko jest młodsze, tym wyższe wartości białka w przeliczeniu na kg masy ciała powinny być zalecane.

Zalecenia dotyczące białka w diecie dzieci z PChN
Recommended Dietary Protein Intake in Children with CKD Stages 3 to 5 and SD

WIEK  DRI
(g/kg/dobę)
CKD stadium 3
(g/kg/dobę)

(100%-140% DRI)

CKD stadium 4-5
(g/kg/dobę)

(100%-120% DRI)

HD
(g/kg/dobę)
PD
(g/kg/dobę)
0-6 miesięcy 1,5 1,5 – 2,1 1,5 – 1,8 1,6  1,8
7-12 miesięcy  1,2  1,2 – 1,7 1,2 – 1,5  1,3 1,5
1-3 lat  1,05 1,05 – 1,5 1,05 – 1,25   1,15 1,3
4-13 lat   0,95  0,95 – 1,35 0,95 – 1,15 1,05 1,1
14-18 lat   0,85 0,85 – 1,2 0,85 – 1,05 0,95 1,0

Przy ustalaniu diety dla dziecka z PChN należy zadbać, aby 50-80% spożywanych białek stanowiły białka wysokowartościowe (głównie pochodzenia zwierzęcego lub wysokowartościowe białka roślinne). Źródłem białka zwierzęcego w diecie mogą być mięso, ryby, mleko i jego przetwory, jaja.

W przypadku dzieci z wysokimi poziomami mocznika (czyli toksyny mocznicowej która w namiarze zatruwa organizm) i niewłaściwym stanem odżywienia (niedowaga, zahamowanym wzrostem) można stosować preparaty farmakologiczne, które poprawiają stan odżywienia a jednocześnie nie wpływają na wzrost stężenia toksycznych metabolitów białkowych. Podstawowym problemem, który uniemożliwia powszechne stosowanie tych leków, jest ich wysoka cena i brak refundacji.

Podaż potasu

Potas to składnik, który u pacjentów z zachowaną diurezą długo wydala się z moczem w czasie postępu choroby. Zawsze podaż tego składnika powinna być dostosowana do jego stężeniaw surowicy krwi pacjenta. Hiperkaliemia (wysokie stężenie potasu) rzadko jest problemem, aż do momentu 5 stadium PChN. W tym okresie zapotrzebowanie na potas należy ograniczyć do 1-2 mmol/kg/dobę [5]. Tylko w niektórych przypadkach zachodzi konieczność ograniczania podaży potasu we wcześniejszych okresach niewydolności nerek. Pierwiastek ten jest obecny prawie we wszystkich produktach spożywczych. Najwięcej potasu znajduje się w suszonych owocach, orzechach, nasionach, kakao i czekoladzie.

Bogatym źródłem są również warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe. Zmniejszenie zawartości potasu w dziennej racji pokarmowej można osiągnąć przez moczenie i gotowanie potraw z wielokrotną wymianą wody w czasie gotowania (płukanie). Podczas prawidłowej obróbki kulinarnej straty tego pierwiastka mogą sięgnąć do 60%. Do warzyw, z których nalepiej się wypłukuje potas należą przede wszystkim ziemniaki oraz włoszczyzna. Z tak przygotowanych warzyw można sporządzać zupki jarzynowe, a w późniejszym wieku dziecka stosować je jako dodatek do drugiego dania.

W przypadkach trudnej do korekcji hiperkaliemii można zastosować doustnie żywice jonowymienne (Resonium), które usuwają potas, wymieniając go na sód lub wapń. Resonium ma jednak nieprzyjemny smak i nie jest dostępne w lecznictwie otwartym.

Tabela zwartości potasu w produktach spożywczych

PRODUKTY DUŻA ZAWARTOŚĆ POTASU MAŁA ZAWARTOŚĆ POTASU
MLEKO I PRZETWORY MLECZNE jogurt naturalny, jogurty owocowe sery twarogowe, ser typu Fromage, serki homogenizowane naturalne
MIĘSO I PRZETWORY MIĘSNE cielęcina, wieprzowina schab, podroby (wątróbka, serca, flaki, nerki, żołądki), mięso z indyka ze skórą, kabanosy, kiełbasy, salami, wędliny z indyka wieprzowina w niewielkich ilościach, kurczak bez skóry, wołowina, indyk wędliny gotowane, parówki
RYBY I PRZETWORY RYBNE  halibut, pstrąg, sardynki, przetwory rybne    

PRZETWORY ZBOŻOWE
chleb żytni pełnoziarnisty, pieczywo chrupkie, pieczywo żytnie razowe, kasza gryczana, płatki owsiane, pszenne, żytnie, musli, otręby pszenne, owsiane płatki kukurydziane, pieczywo pszenne, bułka wrocławska, kajzerka, ryż biały, kasza manna
WARZYWA     suche nasiona roślin strączkowych, pietruszka, ziemniaki, pomidor!!!, seler, dynia, szczypiorek, brokuły, brukselka, buraki, chrzan, czosnek, koper, papryka czerwona, marchew, bakłażan, kiełki  cebula, kapusta pekińska, górek, sałata, zielona papryka, kalafior, cukinia
OWOCE   banan , melon, porzeczki białe, czarne i czerwone, morele, brzoskwinie, truskawki, śliwki, grejpfrut, awokado, kiwi, winogrona w dużych ilościach, suszone owoce, maliny  arbuz, cytryna, jagody, gruszka, jabłko, poziomki, wiśnie, mandarynki
SŁODYCZE   czekolada i wyroby cukiernicze ją zawierające, batoniki zbożowe, chipsy, dżemy z owoców zawierających duże ilości potasu  herbatniki, ciasto biszkoptowe, dżemy z owoców zawierających małe ilości potasu
NAPOJE sok pomidorowy, sok warzywny, sok marchwiowo – owocowy, soki z owoców zawierających duże ilości potasu, woda wysokozmineralizowana herbata, rozcieńczone soki z owoców które zawierają małe ilości potasu, woda źródlana, woda niskozmineralizowana

Podaż fosforu

Utrzymanie odpowiednich stężeń wapnia i fosforu w surowicy jest niezbędnym elementem leczenia osteodystrofii nerkowej, zaburzeń kostnych. Zdolność wydalania fosforu przez nerki w PChN jest tracona stosunkowo wcześniej. Dlatego jon ten powinien podlegać kontroli juz w początkowych stadiach choroby. Obniżenie podaży tego składnika do zalecanych norm jest bardzo trudne i praktyczne nie możliwe. Bogatym źródłem fosforanów są produkty pochodzenia zwierzęcego, zarówno mięso, ryby jak i produkty mleczne. Z pośród roślinnych źródeł tego pierwiastka na uwagę zasługują orzechy, grzyby, suche nasiona roślin strączkowych oraz produkty zbożowe z pełnego ziarna oraz kakao. Fosforany wchodzą w skład wielu substancji dodatkowych dodawanych do żywności, środków konserwujących itp. Dlatego w dzisiejszych czasach dobrym źródłem fosforanów są produkty konserwowe i wysokoprzetworzone. Mogą one zwiększać spożycie fosforanów nawet o 1g/dobę [5,6].

Zalecane spożycie fosforu wynosi:

  • niemowląt i dzieci < 10 kg: < 400 mg/dobę
  • dzieci 10 - 20 kg: 400 –600 mg/dobę
  • dzieci 20 – 40 kg: < 800 mg/kg/dobę
  • dzieci > 40 kg: < 1000 mg/dobę

Podaż wapnia

Zawartość fosforu w diecie wykazuje bezpośredni związek z zawartością w niej białka i wapnia. Dieta niskofosforanowa wiąże się z niedostateczną podażą wapnia. Ponadto w czasie choroby dochodzi do upośledzenia wchłaniania wapnia w dwunastnicy i górnym odcinku jelita cienkiego. Konieczna jest zatem suplementacja tego pierwiastka, a jego ilość nie powinna przekraczać 2 g/dobę (zarówno ze źródeł pokarmowych jak i suplementów).

Podaż sodu w diecie

U większości dzieci z zaawansowaną niewydolnością nerek należy obniżać zawartość sodu w diecie odpowiednio do zmniejszonego wydalania z moczem. Jeśli funkcja nerek jest znacznie upośledzona, a nie wprowadzi się redukcji zawartości sodu w diecie dojdzie do dodatniego bilansu sodowego i zatrzymania wody w ustroju. Zalecane jest podawanie Na 1-2 mmol/kg/dobę. Jeśli występuje nadciśnienie tętnicze i obrzęki – 1mmol/kg/dobę. Stosowanie diety niskosolnej wymaga rezygnacji z dosalania potraw w czasie ich przyrządzania, jak również wyeliminowania produktów bogatych w sód. U dzieci z zespołem utraty soli (częste przy hipodysplazjach nerek) konieczna jest suplementacja sodu w diecie dostosowana do utarty z moczem. W wielu przypadkach podaje się 5 do 7 mmol/kg/dobę.

 

autor: Paulina Gryz-Ryczywolska

 

Literatura
  1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutritioan In Children with CKD: 2008 Update, “Am j Kidney Dis” 53(3), 2009, 1-124;
  2. Staciwo A., Mastalerz-Migas A., Muszyńska A., Przewlekła choroba nerek-profilaktyka i hamowanie progresji, Terapia 9 z. 1, 2006, 183;
  3. Rees L., Kovacs G., Growth and puberty, w:Cochat P. (red.), European Society for Paediatric Nephrology Handbook, ESPN 2002, 382-384;
  4. Asmar-Yaghi N., Nutritional management, w: Cochat P. (red.), European Society for Paediatric Nephrology Handbook, ESPN 2002, 377-381;
  5. Ziółkowska H., Przewlekła choroba nerek u dzieci., Nowa Pediatria, 2, 2010, 50-66;
  6. Rees L., Shaw V., Nutrition in children with CRF and on dialysis.,PadiatrNephrol, 22, 2007, 1689-1702;
Facebook Pinterest Instagram e-mail
Powrót