Przewlekła choroba nerek a otyłość

Żywienie w chorobach

Przewlekła choroba nerek (chronickidneydisease – CKD, PChN)

wg aktualnej definicji jest to wieloobjawowy zespół chorobowy, powstający w następstwie zmniejszenia liczby czynnych nefronów (czyli podstawowej jednostki czynnościowej nerek), niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe, toczące się w obrębie miąższu nerek. Ich uszkodzenie skutkuje upośledzeniem czynności kłębuszków i cewek nerkowych, jak i zwłóknieniem tkanki śródmiąższowej [1].

CKD obejmuje w pierwszym stadium cechy uszkodzenia, objawiające siębiałkomoczem i mikroalbuminemią. Te, z kolei, charakteryzują się przewlekłym występowaniem (powyżej 3 miesięcy) bez obserwowanego równoczesnego zaburzenia czynności tego narządu (obniżenia współczynnika przesączu kłębuszkowego).

Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek wg kryteriów NKF K/DOQI (2002)

Stadium Opis GFR*
(ml/min/1,73m2
pow. ciała)
1 Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR* (albuminuria, białkomocz, krwiomocz)     ≥ 90
2 Upośledzenie GFR* niewielkiego stopnia (utajona przewlekła niewydolność nerek)     > 89-60
3 Upośledzenie GFR* średniego stopnia (wyrównana przewlekła niewydolność nerek)     59-30
4 Upośledzenie GFR* znacznego stopnia (niewyrównana przewlekła niewydolność nerek)     29-15
5 Schyłkowa niewydolność nerek < 15 (lub dializoterapia)

* GFR – współczynnik szybkości przesączu kłębuszkowego

Przewlekła choroba nerek jest coraz bardziej rozpowszechnionym problemem ogólnoświatowym. Ponad 600 milionów ludzi na świecie ma uszkodzone nerki. Każdego roku, prowadzi ona do powikłań u ponad 12 milionów osób. W naszym kraju na choroby nerek cierpi około 4 milionów pacjentów. Przekonują o tym statystyki epidemiologiczne. Z najnowszych badań przeprowadzonych w wielu regionach świata wynika, że w zależności od regionu geograficznego i kraju, liczba osób ze schorzeniami nerek waha się od 6 do 20 procent populacji. Choroby nerek można zatem zakwalifikować do chorób cywilizacyjnych.

procent populacji. Choroby nerek można zatem zakwalifikować do chorób cywilizacyjnych. W Polsce nie prowadzono badań statystycznych na tak dużą skalę.Warto jednak zauważyć, że dane uzyskane w badaniach przesiewowych przeprowadzonych w mieszanych populacjach w północnej części kraju, wykazują / potwierdzają zwiększoną częstotliwość występowania cech przewlekłych chorób nerek u około 16% populacji [2]. Przyczyn wzrostu zachorowalności na PChN należy zatem szukać w zmianach demograficznych oraz epidemii chorób cywilizacyjnych. W ostatnich latach coraz częściej zwracano uwagę na wpływ nadmiernej masy ciała na patogenezę chorób nerek.

Pierwsze dowody wpływu wskaźnika masy ciała (BMI) na występowanie zaburzeń czynnościowych nerek dostarczyły wyniki badania przeprowadzane na zwierzętach. W populacji otyłych szczurów szczepu Zuckera, zauważono, że 90% osobników umiera na skutek postępującej niewydolność nerek. Zgonom zapobiegały ograniczenia żywieniowe. Wprowadzenie restrykcyjnej diety o 20% obniżyło uszkodzenie tego narządu i wydłużyło życie zwierząt. [3].

W retrospektywnym badaniu kohortowym Hsu i in.. (2006), wykazano ścisły związek między wzrostem BMI a częstotliwością występowania CKD. W badaniu w którym wzięło udział 100 tysięcy osób, wykazano, że niewydolność nerek (end – stagerenaldisease – ESRD) występuje u 18 tys. u osób z prawidłowym BMI, a w przypadku pacjentów z BMI powyżej 40 kg/m2 częstotliwość występowania CKD wzrosła aż do 108 tysięcy osób. Wskaźnik masy ciała pozostał niezależny nawet po uwzględnieniu wartości ciśnienia tętniczego i obecności cukrzycy u osób odjętych badaniem [4].

W przeprowadzonej przez Wang i in. (2008) metaanalizie dotyczącej powiązań między otyłością i chorobami nerek stwierdzono w USA u 24,2% mężczyzn i 33,9% kobiet zdiagnozowana choroba nerek może mieć związek z występującą nadwagą i otyłością. Dla pozostałych krajów uprzemysłowionych odsetek oszacowano na 13,8% mężczyzn i 25,9% kobiet [9].

Osoby ze stwierdzoną nadmierną masą ciała oraz otyłością, wykazywały zatem zwiększone ryzyko zachorowań na choroby nerek, kolejno o 40% i 83% w stosunku do populacji z prawidłową masą ciała.

Glomerulopatia związana z otyłością

W kontekście powikłań związanych z nadmierną masą ciała, w piśmiennictwie coraz częściej używa się pojęcia glomerulopatii związanej z otyłością (obesity – relatedglomerulopathy– ORG) [5]. ORG jest zespołem chorobowym, który dotyczy najczęściej osób ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40 kg/m2 a więc z otyłością olbrzymią (śmiertelną). Do dziś związek między czasem trwania otyłości a wystąpieniem zmian w obrębie nerek nie został poznany. Obecne doniesienia i wyniki badań wskazują, że już dwuletni czas trwania otyłości może doprowadzić do rozwoju glomerulopatii [6] (Motoyama i in., 2004; Dytfeld i in., 2007).

W diagnostyce wyodrębnia się trzy składowe tego zespołu:

  • otyłość
  • wystąpienie znacznego białkomoczu bez widocznych obrzęków
  • prawidłowe stężenie albumin w surowicy krwi

Czynniki wpływające na rozwój glomerulopatii związanej z otyłością

Otyłość może prowadzić do uszkodzenia nerek w sposób zarówno bezpośredni jak i pośredni [7,8]. Wśród czynnikówbezpośrednichnależywymienićefektyhemodynamiczne i hormonalne (m. in.: hiperfiltracja kłębuszkowa i zwiększone ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe). Pośredni wpływ nadmiernej masy ciała na wystąpienie przewlekłych chorób nereksprzyja rozwojowi powikłań w postaci cukrzycy typu 2 czy nadciśnienia tętniczego [9].

Hiperfiltracja kłębuszkowa

Zwiększenie filtracji w kłębuszkach powstaje pod wpływem wzmożonego przepływu krwi przez nerki. Wzrost ciśnienia w obrębie frakcji filtracyjnej jest skutkiem poszerzenia tętniczek doprowadzających i skurczem tętniczki odprowadzającej kłębuszka w dalszym mechanizmie prowadzi, do rozszerzenia tętniczek doprowadzających i powstania nadciśnienia [7,10]. Wieloletni nadmiar masy ciała powoduje przerost kłębuszków nerkowych, skutkujący upośledzeniem czynności nefronów i rozwojem układowego nadciśnienia tętniczego. Ciągłe podwyższone ciśnienie doprowadza do zniszczenia bariery filtracyjnej, która przestaje pełnić swoją rolę ochronną.

Dyslipidemia

Powiązanie wysokiego stężenia lipidów z patogenezą PChN można zauważyć na podstawie biopsji nerek pacjentów z rozpoznaną ich niewydolnością, w których widoczne są komórki piankowate zawierające lipidy. Stwierdza się, że hipercholesterolemia może rozpocząć proces glomerulopatii oraz pogarszać przebieg istniejącej niewydolności nerek. Przypuszcza się, że podwyższony cholesterol w surowicy odgrywa w procesie uszkodzenia nerek podobną rolą jak w przypadku rozwoju miażdżycy naczyń powodując sklerotyzacje kłębuszków nerkowych. Szczególnie niekorzystne działanie na komórki mezangialne (tkanka łączna, element budowy ciałka nerkowego) kłębuszka mają lipoproteiny o małej gęstości (LDL - cholesterol). Ponadto przeprowadzone badania wśród ludzi i u zwierząt sugerują, iż obniżone stężenie lipoprotein o dużej gęstości (HDL - cholesterol) jest niezależnym czynnikiem, który predysponuje do uszkodzeń nerek [11].

Hiperinsulinemia, insulinooporność

Insulina w małym stopniu nasila rozkurcz mięśni gładkich w ścianie naczyń krwionośnych, co sprzyja poszerzeniu światła naczynia i spadkowi ciśnienia (wazodylatację). Może się ona również przyczynić do wzrostu filtracji w obrębie kłębuszków nerkowych. Prawdopodobnie insulina jest również odpowiedzialna za hipertrofię kłębuszków, co stanowi najwcześniejszą fazę glomerulopatii związanej z otyłością [10]. Pod wpływem powyższych procesów dochodzi do wzrostu przepuszczalności kapilar kłębuszków.

Lipotoksyczność

Lipotoksyczność jest udokumentowanym zjawiskiem, które towarzyszy wielonarządowej dysfunkcji w przebiegu insulonooporoności. Jest ono spowodowane proteinurią (wydalaniem białka z moczem). W przypadku patologicznego występowania białka w moczu może dojść do wchłaniania zwrotnego wolnych kwasów tłuszczowych związanych z albuminami i prowadzić do powstania procesu zapalnego w śródmiąższu. Biorąc pod uwagę fakt reabsorbcji wolnych kwasów tłuszczowych (freefattyacics - FFA) oraz to, że u osób otyłych ich stężenie jest dwukrotnie wyższe niż u osób z prawidłową masą ciała, proces lipotoksyczności może mieć znaczący wpływ na postępujące uszkodzenie nerek w przebiegu ORG [10].

Produkty tkanki tłuszczowej

W świetle aktualnej wiedzy tkanka tłuszczowa jest nie tylko magazynem tłuszczu, ale wyspecjalizowanym czynnym organem endokrynnym. Produkuje ona wiele aktywnych substancji, które przy nadmiernym stężeniu mogą brać udział w patogenezie powikłań otyłość, w tym również w mechanizmie powstania uszkodzeń nerek [7,10,12]. Dojrzałe adipocyty (komórki tłuszczowe) produkują liczne substancje, którymi są zarówno hormony, jak również czynniki wzrostu i cytokiny.
Do aktywnych substancji biorących udział w etiopatogenezie nefropatii związanej z otyłością należą między innymi leptyna.

Leptyna

Leptyna jest hormonem syntetyzowanym głównie w białej tkance tłuszczowej. Jej zadaniem jest regulacja apetytu przez hamowanie neuropeptydu Y. Wpływa również na zwiększenie wydatku energetycznego, co może doprowadzić do ujemnego bilansu energetycznego i obniżenia masy ciała [10]. Stężenie tego hormonu jest proporcjonalne do zawartości tkanki tłuszczowej i zależne m.in. od wieku czy ilości energii dostarczanej z pożywienia. U ludzi z nadmierną masą ciała stężenie tego hormonu jest podwyższone najprawdopodobniej jednak dochodzi u nich do leptynooporności. U otyłych obserwuje się więc zarówno hiperleptynemię jak i leptynooporność [7].

Poza korzystnym wpływem leptyny, jakim jest hamowanie łaknienia, bierze ona udział w patogenezie chorób nerek. Hormon ten jest czynnikiem predysponującym do powstania sklerotyzacji kłębuszków nerkowych [9]. Wywołuje ona rozrost naczyń włosowatych, odkładanie mezangialnego kolagenu w kłębuszkach i prowadzi do rozrostu komórek śródbłonka. Potwierdzono również jej znaczenie w nasilaniu insulinooporności, pobudzaniu układu współczulnego oraz czynników stresu oksydacyjnego [13].

Obraz kliniczny

Pierwszym klinicznym objawem uszkodzenia nerek w przebiegu glomerulopatii związanej z otyłością jest mikroalbuminuria a następnie białkomocz. Mikroalbuminuria jest definiowana jako wydalanie 30 - 300 mg/dobę albumin z moczem [14]. O białkomoczu mówi się w przypadku gdy dobowa utrata białka z moczem przekracza 500 mg. Natomiast masywną albuminurię (którą często obserwuje się w następstwie toczących się zmian w obrębie nerki w przebiegu ORG) stwierdza się w przypadku utraty białka przekraczającej 3,5g/dobę u dorosłych, a u dzieci 50 mg/kg masy ciała/dobę. Warto podkreślić, że nawet najmniejsza albuminuria świadczy o uszkodzeniu struktur nerek (kłębuszków lub kanalików). Osoby z postępującą dysfunkcją tego narządu powinny zaobserwować pieniący się mocz, który jest spowodowany obecnością dużej ilości białka. Pomimo znaczącego białkomoczu nie stwierdza się towarzyszącej hipoalbuminemii (obniżenia albumin w surowicy) i obrzęków, jak w przypadku białkomoczu pochodzenia nerczycowego. W przebiegu glomerulopatii związanej z otyłością dochodzi również do umiarkowanych zaburzeń w gospodarce lipidowej. Stężenie cholesterolu całkowitego jest zazwyczaj niższe niż u osób chorujących na zespół nerczycowy [5]. Analiza pierwszych zdiagnozowanych przypadków ORG przemawiała za łagodnym przebiegiem choroby. Jednak kolejne badania obaliły to przypuszczenie i wykazały, iż w glomerulopatiach występujących w przebiegu otyłości, dochodzi do stopniowego obniżenia przesączu kłębuszkowego. Początkowa hiperfiltracja i białkomocz, które są pierwszym stadium przewlekłej choroby nerek, z czasem prowadzą do dalszego uszkodzenia kłębuszków i spadku klierensu czyli kolejnych stadiów PChN. W ponad połowie przypadków postępujące ORG prowadzi do rozwoju pełnoobjawowej niewydolności nerek.

Nadmierna masa ciała może sprzyjać powstaniu schorzeń nerek również w sposób pośredni przez zwiększenie ryzyka rozwoju innych chorób cywilizacyjnych, takich jak: cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.Spośród powyższych przyczyn przewlekłych chorób nerek na prowadzenie, zarówno w Polsce, jak i na świecie wysuwa się cukrzyca typu, 2. Dotyczy ona 4 - 7% populacji i jej trakotwana jako ogólnoświatowy problem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) prognozuje, że do 2025 roku zachorowalność zwiększy się ponad dwukrotnie w krajach rozwijających się, natomiast w krajach rozwiniętych osiągnie próg 7,8% [14]. Wzrastającej chorobowości spowodowanej cukrzycą towarzyszy zwiększanie się częstości nefropatii cukrzycowej. Szacuje się, że predyspozycje do rozwoju choroby nerek na tle cukrzycy, występują u 30 - 40% wszystkich chorych. Drugą, co do wielkości przyczyną CKD, jest nefropatia nadciśnieniowa. W Stanach Zjednoczonych choroby nerek, u których podłoża leży nadciśnienie tętnicze, stanowią 30% przyczyn ich schyłkowej niewydolności. W Polsce z pośród badanych pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, 10% miało zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze. Ponadto w porównaniu z populacją osób z prawidłową masą ciała, u otyłych, częściej występuje jednokomórkowy rak nerki (nowotwór złośliwy występujący zazwyczaj po 50 r.ż., stanowi 70% wszystkich przypadków nowotworów tego narządu) [9]. Patogeneza mogą towarzyszyć podwyższone stężenie insuliny, czynniki wzrostu oraz zaburzenia metaboliczne i układu odpornościowego, które, z kolei, wiążą się nadmiernej masie ciała. Nadwaga i otyłość nie tylko są czynnikami predysponującymi do wystąpienia PChN, ale również mają niekorzystny wpływ na progresję choroby nerek w czasie ostatniego stadium choroby, którym jest schyłkowa niewydolność [8]. Otyłość sprzyja również rozwojowi CKD u pacjentów po jednostronnej nefrektomi (usunięciem nerki). Prawdopodobieństwo rozwoju postępującej niewydolności jest prawie ośmiokrotnie wyższe u osób ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 30 kg/m2 [15]. Nadwaga może być również jednym z czynników nieimmunologicznych, które mają wpływ na rozwój przewlekłej nefropatii przeszczepionej nerki oraz umieralności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych i infekcyjnych po przeszczepie. W przypadku dzieci z otyłością, którym przeszczepiono ten narząd, klirens kreatyniny (GFR) jest znacznie niższy niż u ich szczupłych rówieśników po podobnym zabiegu [16].

 

autor: Paulina Gryz-Ryczywolska

 

Literatura
  1. KNFK/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002. American Journal Kidney Disease 2002; 39 (2, suppl.1): 17 – 31
  2. Rutkowski B.,: Przewlekła choroba nerek (PChN) – wyzwanie XXI wieku. Przewodnik Lekarza 2007; 2: 80 - 88
  3. Stern J.S., Gades M.D., Wheeldon C.M., Borchers A.T.: Calorie restriction in obesity: prevention of kidney disase in rodents. Journal of Nutrition 2001; 131 (3): S 913 – 917
  4. Hsu C.M., McCulloch C.E..Iribarven C., i in.: Body mass index and risk for and – stage renal disase. Annalsof Internal Medicine 2006; 144: 21 – 8
  5. Kombham W., Markowitz G. S., Valeri A. M., i in.: Obesity relatefglomerulopathy : am emerging epidemic. Kidney International 2001; 59: 1498 – 1509
  6. Cheng T.O.: Obesity is a global challenge. The American Journal of Medicine 2006; 119 (6): 11
  7. Roszkowska – Blaim M.: Wpływ otyłości u dzieci na nerki. Przegląd lekarski 2006/63 supl. 3: 25 – 28
  8. Czekalski S.: Netropatie w chorobach cywilizacyjnych. Przewodnik Lekarza 2008; 1: 81 -84
  9. Wang Y., Chen X., Song Y., i in.: Association between obesity and Kidney disease: a systematic revieww and metaanalisys. Kidney International 2008; 73: 19 – 33
  10. Dytfeld J., Bogdański P., Pupek – Musialik D.: Znaczenie leczenia nefroprotekcyjnego u osób otyłych i z zespołem metabolicznym. Otyłość i zespół metaboliczny – od teorii do praktyki Via Medicina. Gdańsk 2007, wyd. 1
  11. Sudoł A., Wnuk R.S., Duława J.: Wpływ otyłości na czynność nerek. Polski Merkuriusz Lekarski, 2006, XX (118), 490
  12. Pupek – Musialik, Bogdański P., Dytfeld J.: Otyłość i zespół metaboliczny – ważne czynniki uszkodzeń nerek, Przewodnik Lekarza 2007; 1: 21 – 27
  13. Sudoł A., Wnuk R.S., Duława J.: Wpływ otyłości na czynność nerek. Polski Merkuriusz Lekarski, 2006, XX (118), 490
  14. Zimmermann M.B., Hess S.Y., Hurrell R.F.: A national study of the prevalence and overweight and obesity in 6-12 y-old Swiss children: body mass index, body-weight perception and goals. European Journal of Clinical Nutrition 2000; 54: 568 – 572
  15. Praga M., Hernandez E., Herrero J.C. i in.: Influence of obesity an the appearance of proteinuria and renal isufficiency after unilateral nephrectomy. Kidney International 2000; 58, 2111
  16. Mitsnefes M., Khaury P., McEnery P.T.: Body mass index and allograft function in pediatric transplantation. Pediatric Nephrology 2002; 17: 535
Facebook Pinterest Instagram e-mail
Powrót